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特发性肺纤维化IPF

2011年3月,美国胸科学会(ATS)、欧洲呼吸病学会(ERS)、日本呼吸病学会(JRS)和拉丁美洲胸科学会(ALAT)共同制定了特发性肺纤维化(IPF)诊断和治疗的循证医学指南,规范了IPF的诊断和治疗。总体上,诊断IPF需要满足以下三个条件:

1.排除其它已知病因的间质性肺疾病(ILD)(例如家庭和职业环境暴露、结缔组织疾病和药物);

2.非肺活检患者,HRCT呈现UIP(普通间质性肺炎)型表现;

3.肺活检患者,HRCT和肺活检病理类型符合特定UIP型组合。


新指南对IPF 的诊断策略进行了调整。UIP 是IPF 患者的特征性组织病理学表现,经开胸肺活检进行病理确认曾被认为是诊断 PF 的关键,近年来许多研究证实高分辨CT(HRCT)诊断UIP 的准确性可以达到90%~100% ,故新指南首次提出根据UIP的HRCT特征性表现可以作为诊断IPF的独立手段,具有UIP典型HRCT表现的患者可以不必进行病理活检。HRCT的影像学诊断分为三级,包括典型UIP表现,可能UIP表现和不符合UIP表现(见表1)。

表1 UIP型HRCT的分级诊断标准

典型UIP型(符合以下4项特征)

可能UIP型(符合以下3项特征)

不符合UIP型(符合以下任何一项)

①以胸膜下肺基底部为主

②异常的网格影

③蜂窝样改变伴或不伴牵拉性支气管扩张

④无不符合UIP型中的任何一项(见第3栏)

①以胸膜下肺基底部为主

②异常的网格影

③无不符合UIP型中的任何一项(见第3栏)

①中上肺分布为主

②支气管血管周围为主

③磨玻璃应多于网状影

④大量微结节影(两侧,上肺叶为主)

⑤孤立的囊性病变(多发,两侧分布,远离蜂窝区)

⑥弥漫性马赛克灌注/气体陷闭(两侧分布,累及3个肺叶及以上)

⑦支气管肺段、叶实变

注:UIP:寻常型间质性肺炎;HRCT:高分辨率CT


新指南废除了2000 年共识中提出的IPF诊断的主要和次要标准,提出了新的诊断标准:排除其他ILD(如,家庭或职业环境暴露相关ILD ,结缔组织疾病相关ILD和药物毒性相关ILD);HRCT表现为UIP型者,不建议进行外科肺活检;HRCT表现不典型者需接受外科肺活检(病理诊断标准见表2)

表2 UIP型病理组织学诊断标准

UIP型

(符合以下4项标准)

很可能UIP型

(符合以下3项标准)

可能UIP型

(符合以下3项标准)

非UIP型

(符合以下任何一项)

①明显的结构破坏和纤维化,伴或不伴胸膜下/间隔旁分布的蜂窝样改变

②肺实质有斑片状纤维化

③成纤维细胞灶

④无不支持UIP的诊断特征,无提示其他诊断(见第4栏)

①明显的结构破坏和纤维化,伴或不伴胸膜下/间隔旁分布的蜂窝样改变

②肺实质有斑片状纤维化或成纤维细胞灶两项之一

③无不支持UIP的诊断特征,无提示其他诊断(见第4栏)或仅有蜂窝样改变a

①斑片或弥漫肺实质纤维化,伴或不伴间质性炎症

②缺乏UIP其他诊断标准(见第1栏)

③无不支持UIP的诊断特征,无提示其他诊断(见第4栏)或仅有蜂窝样改变

①透明膜形成b

②机化性肺炎bc

③肉芽肿c

④远离蜂窝区有明显炎性细胞浸润

⑤病变以气道中心性分布为主

⑥支持其他病理诊断的特征

注:UIP:寻常型间质性肺炎;a这种情况通常代表晚期纤维化性肺病,活检的肺标本均表现为蜂窝样变,但UIP型表现可能存在于其他未活检的部位,这样的区域通常对应于高分辨率CT上的蜂窝样病变区,可以在活检前行HRCT检查避开这些区域,以获取具有UIP特征的标本;b可能与IPF急性加重有关;c孤立的或偶见的肉芽肿和(或)轻微的机化性肺炎与UIP极少共存于同一个肺活检标本


包括临床、病理、影像学的多学科专家讨论在IPF准确诊断的作用被进一步确认和强调,尤其当HRCT表现不符合UIP时。表3 列出了HRCT联合外科肺活检IPF时遵循的原则。

表3 结合HRCT和组织病理学表现的IPF诊断标准(需要多学科讨论)

HRCT表现型

外科肺活检组织病理类型(如果有)

是否诊断IPF

典型UIP型

典型UIP

可能UIP

疑是UIP

不能分类肺纤维

非UIP

可能UIP型

典型UIP

可能UIP

疑是UIP

不能分类肺纤维

非UIP

可能是

可能是

不符合UIP型

典型UIP

可能UIP

疑是UIP

不能分类肺纤维

非UIP

疑是


新指南同时指出经支气管肺活检(Transbronchial Lung Biopsy,TBLB)和支气管肺泡灌洗(Broncho Alveolarlavage ,BAL )细胞分析对诊断帮助不大,不推荐作为IPF 患者的常规检查,对少数不典型患者可以通过TBLB 和BAL 细胞分析以排除其它诊断。年轻患者,特别是女性应注意排除结缔组织疾病,即使缺乏相关的临床表现,也应进行常规检查并在随访过程中经常复查结缔组织病血清学检查。总之,新指南大大简化了IPF 的诊断程序、缩短了诊断时间、减少了诊断风险和医疗资源的消耗。图1 描述了IPF的诊断流程。



IPF的诊断方法

●病史和体格检查:详细的病史和体检有利于了解是否存在能够引起或容易感染疾病的环境、职业、家族或其他临床因素。当医生用听诊器探听患者肺部时,可能会听到“爆裂音”,医学术语称为“Velcro啰音”。这些声音是由小支气管壁因分泌物粘减而陷闭,当吸气时突然张开重新充气所产生的声音,宛如水煮沸时冒泡的声音或用小管插入水中吹水的声响。

●胸片:常规胸片可用作人群筛查。但是要注意5-15%患者虽然已经有明显的肺瘢痕形成,但胸片表现仍然正常。所以IPF不能单独由胸片结果确诊。

●HRCT:—张高分辨率的肺部CT有助于医生更加清楚地鉴定出肺组织特定的病理性影像学改变。放射科医生能识别出“蜂窝状”结构或“磨玻璃影”。


●肺功能检查:呼吸测试可以测量肺部气体总量,并评估气流通畅情况。肺功能检查主要包括两部分:(1)肺活量测定,包括吸气容积、呼气容积和气流速度;(2)肺扩散容量,或肺一氧化碳弥散量,主要测量氧气扩散至血管的能力。


●脉搏血氧仪:一种放在手指或耳垂,检测血氧饱和度的仪器。在室内空气中,正常范围为95-100%。脉搏血氧仪不能检测二氧化碳浓度,一些患者还需要进行动脉血气检查。

●动脉血气分析(ABG):直接动脉穿刺可以检测动脉pH值,氧饱和度(PaO2)和二氧化碳含量(PaCO2)。由于动脉血从肺部获得氧气,因此它提示人体可用的氧含量。

●支气管镜检查:使用一种叫做支气管镜的小型可弯曲管检查肺部主要气道的状况。支气管镜检查有助于评价肺部疾病和阻塞情况,还能对肺部组织或液体进行取样。但遗憾的是,通过支气管镜取得的样本比较小,通常不足以做出确诊。

●支气管肺泡灌洗(BALF):通过纤维支气管镜对支气管以下的肺段或亚肺段,反复以无菌生理盐水灌洗回收,对其进行一系列检查和分析,从而获得下呼吸道病变的性质特点和活动程度,有助于确定诊断。

●外科肺活检:外科肺活检是一项非常重要的诊断方法,有助于评估纤维性肺疾病疑似患者的情况,也是公认的诊断“金标准”。肺活检联合HRCT也有助于了解疾病进展情况。通常情况下,采用电视辅助胸腔镜手术(VATS)进行肺活检操作。一般患者对VATS的耐受性良好,但不推荐对所有患者进行此项手术。

●运动试验:一种测量患者在用力情况下肺功能的方法。不同医院的方法不同,最常用的运动试验为六分钟步行试验,测量患者在六分钟内的行走距离,并全程监测患者血压、心电图和血氧饱和度。

●食管X线片:一种利用X线检查食管的方法。本检查有助于诊断您是否有胃食管反流病(GERD)。

●超声心动图(ECHO):—种通过使用声波形成心脏图像,以了解心功能或筛查肺动脉高压的检查。


参考文献:

Idiopathic pulmonary fibrosis: diagnosis and treatment. International Consensus Statement. American Thoracic Society ( ATS) , and theEuropean Respiratory Society ( ERS) . Am J Respir Crit Care Med,2000, 161 : 646-664.

Raghu G,Collard HR,Egan JJ,etal."An official ATS/ERS/JRS/ALAT statement:idiopathic pulmonary fibrosis:evidence-basedguidelines for diagnosis and management."Am J Respir Crit Care Med 2011;183:788-824.

朱元珏,康健,徐作军等.特发性肺纤维化诊治询证指南(摘译本).中华结核和呼吸杂志,2011.34(7)